杀人无数的刽子手叶常绿为保护恩公的媳妇阮素心顺利产子，将阮素心安顿在京城享负盛名的稳婆花蕊红家中，因而遇上了离奇命案，叶常绿竟以其鬼头刀救活了一条小生命，谁料这来历不明的男婴令叶常绿和花蕊红无故卷入朝廷的政治漩涡，一冷一热的搭配化解了一次又一次的危机，两人在患难中渐生情愫……“彼岸花，花叶不相见。”
其实，从一开始，“花”与“叶”的设定就已经预示了《刀下留人》这部剧的悲剧结局。
花——花蕊红，稳婆，生的开端。
叶——叶常绿，刽子手，死的终结。
当生与死相遇，花蕊红对生命的珍视唤醒了叶常绿对生的热情，叶常绿对死亡的冷静也给了花蕊红莫大的勇气。
所以，最后，花蕊红可以微笑地说着“命中注定”勇敢赴死，而失去知己的叶常绿也能因着对花蕊红的怀念而努力活下去。这或许就是他们命中注定相遇的意义。
尽管结局是生离死别的悲剧，然而花蕊红和叶常绿的这条主线情节并没有撕心裂肺的悲惨，而是始终洋溢着一股淡淡的温馨，即使赴死，两人之间仍萦绕相忘于江湖的默契。
这也是《刀下留人》很值得称道的一点——感情哀而不伤，发乎情，止乎礼，一切含蓄而克制得恰到好处。这部剧没有胡乱抛洒的狗血，没有不合时宜的夸张，是TVB难得一见的清新小品。
剧中真正的悲情人物是赤映霞。
她从一开始的遭遇就是悲惨的。年少因大火丧失了家人，与捡来的弟弟——同样于火场中失去亲人的赤知秋——相依为命。为养弟弟，她卖身青楼，又因为天生貌有瑕疵，所以只能靠挨打取悦客人。好容易养大弟弟，以为时来运转可以赎身，然而，命运始终没有眷顾她。
赤映霞的命运是和赤知秋连在一起的。她完全是为了赤知秋而生，因此在得知知秋死讯后，她便全无生志。她是一直被侮辱和损害的人，她的悲惨是源于命运的不公。
赤知秋也是如此，小人物被现实环境逼迫，际遇由命运和性格共同造就。赤知秋的结局其实是另一个叶常绿的开始，如同小满成为另一个花蕊红的延续。
但其实，被命运逼迫的不只是小人物，宫中的大人物——皇帝、万贵妃、皇后——同样有各自的不争和不幸。
这部剧的整体基调就是这样淡淡的悲悯。即使有宫廷斗争、权臣篡位，也没有大开大合、波澜迭起的激烈冲突，有的只是每个人在自己情境下基于本性作出的选择。皇后起初嚣张跋扈，最后也因丧子变得疯癫可怜；万贵妃一直以白莲花形象示人，与花蕊红姐妹相交，最后置花蕊红于死地的也是她。没有谁是彻底的坏人，可怜之人必有可恨之处，可恨之人也有可怜之时，就如同金庸先生在《天龙八部》里所说的那样：“众生皆苦，有情皆孽。”
《刀下留人》的台词也是一大亮点，每一句说出来都掷地有声，涵义隽永。
“我信有日出就有日落，我信小鸟会在天空飞，鱼儿会在水里游，我信春天花开，冬天叶落，我信孩子会哭，人会老，我信每件事有开始有终结，每个人有生就有死，人生就是那么简单。”
“原来能够同自己关爱的人，见最后一面，是一种幸福，而那一声道别的意义有多重。相遇不易，相守更难。再不开心的事情都会过去，看将来，莫回头，这个就是人生。”
“能够死的干脆，一霎那就身首异处，你这一刀不是无情，是慈悲。”